Vergütungsstrukturen in der Ambulanten Pflege

Aufgrund der föderalistischen Grundstruktur der Bundesrepublik sind die einzelnen Vergütungsbereiche maximal auf der Ebene eines Bundeslandes einheitlich. Häufig gibt es aber auch hier weitere Differenzierungen. So existieren in einigen Bundesländern verschiedene Leistungskataloge im Bereich der  Pflegeversicherungen nebeneinander, oder es werden im Krankenversicherungsbereich Vergütungskataloge pro Kassenart abgeschlossen. Wir haben diese Situation einmal mit "Flickenteppich Deutschland" bezeichnet.

Die Vergütungsstrukturen in der ambulanten Pflege gliedern sich in mehrere grundsätzliche Teilbereiche:

Pflegeversicherung

Die Rechtsgrundlage für die ambulante Vergütung im Pfegeversicherungsbereich ist für alle Bundesländer identisch:

§ 89 SGB XI überlässt es den Vertragsparteien (also dem einzelnen Pflegedienst(-träger) sowie den örtlichen Pflegekassen und sonstigen Kostenträgern), ein Vergütungssystem zu verhandeln und mit Preisen auszustatten. Dabei gibt der Absatz 3 des § 89 SGB XI hier alle Freiheiten:

"Die Vergütungen können, je nach Art und Umfang der Pflegeleistung, nach dem dafür erforderlichen Zeitaufwand oder unabhängig vom Zeitaufwand nach dem Leistungsinhalt des jeweiligen Pflegeeinsatzes, nach Komplexleistungen oder in Ausnahmefällen auch nach Einzelleistungen bemessen werden; sonstige Leistungen wie hauswirtschaftliche Versorgung, Behördengänge oder Fahrtkosten können auch mit Pauschalen vergütet werden."

Diese Vertragsfreiheit hat das BSG in einem Urteil vom 29.01.09 (B 3 P 8/07 R) bestätigt, dass die Vertragsparteien in der Gestaltung der Preisstrukturen und Preise frei sind.

Aus dieser offenen Vorgabe des Gesetzgebers hat sich eine erstaunliche Vielfalt an Leistungssystemen in den einzelnen Bundesländern entwickelt.

Nach unserer Zählung kann man zurzeit ca. 20 Kataloge, teilweise mit Varianten unterscheiden. D.h. in einigen Bundesländern gibt es mehr als einen Katalog (z.B. in Bayern).

Hier finden Sie eine Übersicht der verschiedenen Leistungskataloge und Preisvergleichslisten.

Nach oben

Krankenversicherung

Kann man die Vergütung der Pflegeversicherung in der bundesweiten Betrachtung als Flickenteppich bezeichnen, so gilt dies ebenso für die Vergütungssysteme der Häuslichen Krankenpflege. Dabei kommt hier noch erschwerend hinzu, dass auf Landesebene die Vergütungen pro Kassenart verhandelt und abgeschlossen werden und nicht wie in der Pflegeversicherung einheitlich für alle Pflegekassen im Lande identisch.

Eine bundesweite Übersicht über die Vergütungslandschaft SGB V gibt es deshalb nicht..

Grundsätzlich sind folgende Entwicklungen zu beobachten:

  • Der Leistungsumfang ist bundesweit einheitlich, geregelt durch die Richtlinie nach § 92 (mehr dazu finden Sie unter Profiwissen - Rechtliche Grundlagen Krankenversicherung).

  • Die inhaltlichen Vorgaben sind teilweise sehr unterschiedlich: deutlich wird das u.a. bei der Mindestpersonalbesetzung:

    • so sind beispielsweise in Berlin bei vielen Krankenkassenverträgen 8 Fachkräfte vorgeschrieben, in vielen anderen Bundesländern deutlich weniger, meist 3 bis 4.

  • Weitere Varianten gibt es in der Frage, welche Berufsgruppe darf welche Behandlungspflege durchführen?!

  • Die Vergütungen sind ebenfalls sehr unterschiedlich geregelt:

    • es gibt teilweise Einzelleistungsvergütungen, wo jeder einzelnen Leistung ein Preis zugeordnet ist,

    • Leistungsgruppen, wo eine Reihe von Leistungen einer Gruppe zugeordnet sind und jeweils immer nur der Gruppenpreis abgerechnet werden kann,

    • Einsatzpauschalen, wo unabhängig von der Menge der verordneten Leistungen ein fester Preis gezahlt wird,

    • und viele Varianten dazwischen.

Wir beobachten bundesweit einen Trend zu Pauschalsystemen mit Leistungsgruppen, die aus Sicht der Kostenträger für sie günstiger sind als Einzelpreise oder Pauschalen.

Nach oben

Sozialhilfe (SGB XII)

Die Leistungen der Sozialhilfe richten sich weitgehend nach den Leistungskatalogen der Pflegeversicherung (im Bereich Grundpflege und Hauswirtschaft). Vor allem in den Stadtstaaten Bremen, Hamburg und Berlin gibt es darüber hinaus weitere spezielle Leistungskataloge, die sich oft auch an die Pflegeversicherungsstrukturen (Punktbewertung) anlehnen. In vielen anderen Ländern ist die Aushandlung von zusätzlichen Leistungen der Sozialhilfe oft nur im Einzelfall möglich.

Lediglich bei anderen Verrichtungen oder Leistungen unterhalb der Pflegestufe 1 sind gesonderte Vereinbarungen mit dem Sozialhilfeträger zu schließen. In der Praxis werden hier oft Vereinbarungen auf der Basis von Stundenvergütungen geschlossen.

Nach oben

Privatleistungen

Da die Pflegeversicherung bekanntermaßen nicht das Leben abbildet, sondern nur einen kleinen Ausschnitt, ist der Bedarf an anderen Leistungen selbstverständlich vorhanden.

Hierzu sollte jeder Pflegedienst, auch zur Abgrenzung von Heimlichen Leistungen, weitere Serviceleistungen und Privatleistungen anbieten.

Es gibt verschiedene Wege der Darstellung: als differenzierte Leistungskataloge oder als Guthabensystem. Mehr dazu unter www.Ihre-Zeit.syspra.de

Nach oben

Kalkulation von Vergütungen

Die Kalkulation von ambulanten Vergütungen zur Führung von Vergütungsverhandlungen mit den Kostenträgern steckt praktisch noch in den Kinderschuhen. Zu oft werden noch Vergütungen pauschal auf Landesebene oder unabhängig von realen Zahlen vereinbart.

Auch werden Preise für Privatleistungen häufig nicht kalkuliert sondern aus dem Bauch heraus festgelegt.

Hier finden Sie von uns entwickelte einfache und praktisch erprobte Kalkulationsmodelle.

Literatur zum Thema Kalkulationsmodelle

Bereits 1997 hat Andreas Heiber das Buch "Leistungsgerechte Vergütung" geschrieben, dass ein ausführliches Kalkulationsmodell (einschließlich Diskette) beschrieben hat.

Das Buch erschien 1999 in einer 2. überarbeiteten Auflage und ist inzwischen nicht mehr verfügbar. Die hier frei zur Verfügung gestellen SysPra-Kalkulationsmodelle haben ihre Wurzeln in diesem Standardwerk.

Nach oben