Pflegeversicherungsgesetz

Das SGB XI ist seit seinem Bestehen laufend ge- und verändert worden. Die letzten Änderungen sind das:

• Pflege-Qualitätssicherungsgesetz (PQsG) und das Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetz (PflEG), die Beide zum 1.1.2002 in Kraft traten,

• das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz (WSG) zum 1.8.2008.

Die jeweiligen Titel sind nur die Titel der Änderungsgesetze, die eigentlichen Änderungen sind dann in die konkreten Vorschriften des SGB XI eingeflossen (siehe rechts im Kasten).

Rechtsgrundlage für die Einrichtungen

• Versorgungsvertrag nach § 72 oder Bestandsschutz nach § 73 SGB XI mit folgenden Rahmenbedingungen:
  
  
  • Selbständig wirtschaftende Einrichtung (§ 71)
    
    
  • Verantwortliche Pflegefachkraft mit mindestens 460 Stunden Weiterbildung (§ 71)
    
    
  • Pflegen und hauswirtschaftlich versorgen (§ 71)
    
    
  • Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten
    
    
  • eine ortsübliche Vergütung bezahlen (§ 72)
    
    
  • ein Qualitätsmanagement nach § 113 einführen und weiterentwickeln (§ 72)
    
    
  • alle Expertenstandards nach § 113a anwenden (§ 72)
    
    
  • das örtliche Einzugsgebiet ist festzulegen (§ 72).

• Rahmenverträge nach § 75 zur ambulanten pflegerischen Versorgung werden auf Landesebene geschlossen. In ihnen sind die Rahmenbedingungen der Leistungserbringung geregelt. Die Verträge werden auf Landesebene geschlossen und können sich daher je nach Bundesland unterscheiden. Die jeweils aktuellen Fassungen sind über die Pflegeverbände oder die Landesverbände der Pflegekassen erhältlich.

• Qualitätssicherung nach §§ 112- 115
  
  
• Hier die aktuell gültigen Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 27. Mai 2011, sowie die Anlage (Anforderungen an die Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Qualifikation von Prüfinstitutionen und unabhängigen Sachverständigen nach § 114 Abs. 4 SGB XI sowie die methodische Verlässlichkeit von Zertifizierungs- und Prüfverfahren).
  
  
Hier zum Vergleich die alte Fassung der Gemeinsamen Maßstäbe und Grundsätze zur Qualität und Qualitätssicherung einschließlich des Verfahrens von Qualitätsprüfungen nach § 80 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 10. Juli 1995 (in der Fassung vom 31.Mai 1996).


• Die Grundlage der Qualitätsprüfungen sind aktuell die Qualitätsprüfungs-Richtlinien (QPR) vom 30.06.2009 einschließlich der Anlage und der MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität.
  
  
• Die Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) vom 29.01.2009 ist das neu eingeführte sogenannte "Schulnotensystem" zur Bewertung und Veröffentlichung der Qualität der Einrichtungen.

• Vergütungsvereinbarung nach § 89, die mit jeder Pflegeeinrichtung einzeln abzuschließen ist (siehe auch Vergütungsstrukturen).

Daneben sind folgende Verordnungen von Bedeutung:

• Die Pflegebuchführungsverordnung mit Stand vom 21. Oktober 2001 (hier wurden nur die DM-Beträge in Euro umgestellt), die die Buchhaltungsverpflichtungen regelt. Durch das WSG gibt es nach § 75 Abs. 7 die Möglichkeit, dass eine vergleichbare vertragliche Regelung die bisherige Pflegebuchführungsverordnung ablösen kann. Solche Ergänzungen der Rahmenverträge nach § 75 sind bisher noch nicht erfolgt.

• Die Pflege-Statistik-Verordnung vom 24. November 1999 als Grundlage für die regelmäßigen Statistikanfragen der Statistischen Landesämter.

Einstufung

Für die praktische Pflege sind die Richtlinien und Verordnungen bezüglich der Einstufung bedeutend:

Die seit dem 13.07.2009 gültige "Richtlinie des GKV Spitzenverbandes zur Begutachtung von Pflegebedürftigkeit nach dem XI. Buch des Sozialgesetzbuches (Begutachtungs-Richtlinien – BRi)" vom 08.06.2009 in der Fassung vom 08.06.2009 beinhaltet nun als Anlagen die Pflegebedürftigkeitsrichtlinie und die Härtefallrichtlinie, die bislang  eigenständig waren. Dabei enthält sie konkrete Arbeitsanweisungen für den MDK, einschließlich der Definition und Anwendung der so genannten Zeitkorridore. Die Pflegebedürftigkeitsrichtlinie (Anlage 2) bestimmt die Merkmale der Pflegebedürftigkeit, die Pflegestufen sowie das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Härtefallrichtlinie (Anlage 3) regelt die Feststellung des besonderen Härtefalls gemäß § 36 bzw. 43 SGB XI.

Pflegehilfsmittel

Diese finden sich in zwei verschiedenen Verzeichnissen wieder:

Damit kann nicht allein durch ein Blick in das Pflegehilfsmittelverzeichnis der Pflegeversicherung geklärt werden, ob ein Hilfsmittel von der Pflegekasse finanziert werden kann (wie oft irrtümlich angenommen wird). Selbst gemeinsam mit dem Hilfsmittelverzeichnis der Krankenversicherung ergibt sich unter Umständen kein vollständiges Bild, weil es durchaus Hilfsmittel geben kann, die die Bedingungen des § 40 SGB XI erfüllen (Pflege erleichtern, Beschwerden lindern oder eigenständige Lebensführung ermöglichen), aber nicht oder noch nicht aufgeführt sind. Daher ist auch von den Pflegekassen der Einzelfall auch über den ‚Listenblick’ hinaus zu prüfen. Die Hilfsmittelverzeichnisse finden Sie beispielsweise beim GKV-Spitzenverband.

Beratungsbesuche

Nach § 37 Abs. 5 SGB XI beschließen die Spitzenverbände der Pflegekassen und der Verband der privaten Krankenversicherung e.V. gemeinsam mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände der Krankenkassen Empfehlungen zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach § 37 Abs. 3 SGB XI.

Hier finden Sie die Empfehlung zur Qualitätssicherung der Beratungsbesuche nach § 37 SGB XI vom 21.11.2003.

Regelungen auf Länderebene im Bereich SGB XI

1. Die Investitionskostenfinanzierung, oder oft auch „Nicht-Finanzierung“, ist auf Landesebene über Ausführungsgesetze zur Pflegeversicherung geregelt. Sie sind meist unter dem Namen "Landespflegegesetz …" zu finden. Die Detailregelungen zur Förderung werden oft zusätzlich über entsprechende Rechtsverordnungen geregelt. Diese Landesregelungen sind meist über die Internetseiten der Landessozialministerien zu finden, die hier oft auch die Rechtsaufsicht ausüben.
   
   
2. Die Finanzierung der Altenpflegeausbildung ist auf Landesebene (natürlich) unterschiedlich, über entsprechende Verordnungen zur Umlage nach dem Altenpflegegesetz, geregelt.
   
   
3. Die Schiedsstellen nach SGB XI sind ebenfalls auf Landesebene angesiedelt. Ihre Aufgaben und die konkrete Arbeit sind über Schiedsstellenverordnungen nach § 76 SGB XI geregelt.