Rechtliche Grundlagen der Qualitätssicherung

Durch die verschiedenen Kostenträger (hauptsächlich Kranken- und Pflegeversicherung) gibt es teilweise mehrfache Rechtsgrundlagen für die Qualitätssicherung und Qualitätsprüfung. Hinzu kommt, dass diese teilweise auch noch länderspezifisch variieren.

Im Bereich der Pflegeversicherung (SGB XI) sind viele Rechtsgrundlagen schon Bestandteil des Gesetzes, oder der bundesweit geltenden Rahmenvereinbarungen.

Im Bereich der Krankenversicherung (SGB V) beruhen die wichtigsten Regelungen allein auf Basis der Leistungs- und Vergütungsvereinbarungen nach §§ 132, 132a und 132b SGB V.

Kurze Erläuterungen zu den wichtigsten Regelungen finden Sie in der folgenden Zusammenstellung.

Gesetze

§ 11 Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen

Hier wird festgelegt, dass Pflegeeinrichtungen die Pflegebedürftigen nach  dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse pflegen, versorgen und betreuen, sowie eine humane und aktivierende Pflege unter Achtung der Menschenwürde zu gewährleisten haben.

§ 28 Leistungsarten, Grundsätze

Wie in § 11 wird auch hier aktivierende Pflege nach  dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse gefordert.

§ 69 Sicherstellungsauftrag

Die Kassen haben eine, dem allgemein anerkannten Stand medizinisch-pflegerischer Erkenntnisse entsprechende, pflegerische Versorgung der Versicherten zu gewährleisten.

§ 71 Pflegeeinrichtungen

Ambulante Pflegedienste sind selbstständig wirtschaftende Einrichtungen, die unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft, Pflegebedürftige in ihrer Wohnung pflegen und hauswirtschaftlich versorgen.

§ 72 Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag

Die Pflegekassen dürfen Pflege nur durch Pflegedienste gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht. Diese dürfen nur mit Pflegeeinrichtungen abgeschlossen werden, die

• den Anforderungen des § 71 genügen,

• die Gewähr für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung bieten,

• eine in Pflegeeinrichtungen ortsübliche Arbeitsvergütung an ihre Beschäftigten zahlen,

• sich verpflichten, nach Maßgabe der Vereinbarungen nach § 113 einrichtungsintern ein Qualitätsmanagement einzuführen und weiterzuentwickeln,

• sich verpflichten, alle Expertenstandards nach § 113a anzuwenden.

§ 75 Rahmenverträge und Bundesempfehlungen über die pflegerische Versorgung

Die Rahmenverträge nach § 75 zur ambulanten pflegerischen Versorgung werden auf Landesebene geschlossen. Die Rahmenverträge regeln aus Qualitätssicherungssicht u.a.:

• den Inhalt der Pflegeleistungen

• die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Kostenübernahme und der Abrechnung

• Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen

• die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege

• den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen

§§ 112 - 120 (Elftes Kapitel): Qualitätssicherung, Sonstige Regelungen zum Schutz der Pflegebedürftigen

Hier sind das Prüfungsrecht und die Rahmenbedingungen der Qualitätsprüfungen geregelt.

"Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren bis zum 31. März 2009 gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V., der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene, der maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe der pflegebedürftigen und behinderten Menschen sowie unabhängiger Sachverständiger Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und die Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Pflege sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements, das auf eine stetige Sicherung und Weiterentwicklung der Pflegequalität ausgerichtet ist."

Da das Prüfrecht nach den §§ 112 - 115 SGB XI auch auf den Bereich   SGB V ausgeweitet ist, werden die Prüfstrukturen und Grundsätze auch auf Qualitätsprüfungen nach SGB V übertragen.

Verordnungen und Vereinbarungen

Für die "MDK-Gemeinschaft" gibt es seit dem 09.12.2005 bundesweit geltende Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität (alte Fassung vom vom 10.11.2005). Sie legten die Grundlagen für den Prüfablauf und die Prüforganisation für den MDK verbindlich fest.

Aufgrund der Pflege-Transparenzvereinbarung vom 29.01.2009 (s.u.) wurde eine Überarbeitung notwendig, die zum 30.06.2009 veröffentlicht wurde:

Richtlinien der Spitzenverbände der Pflegekassen über die Prüfung der in Pflegeeinrichtungen erbrachten Leistungen und deren Qualität (Qualitätsprüfungs-Richtlinien – QPR) vom 30.06.2009

• Das Instrument zur Erfassung der Prüfergebnisse für die Qualitätsprüfungen in den ambulanten Pflegeeinrichtungen ist der Erhebungsbogen zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 30.06.2009
• Hier finden Sie zum Vergleich noch die alte Fassung vom 10.11.2005

Die aktuell gültigen Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 27. Mai 2011, sowie die Anlage (Anforderungen an die Zuverlässigkeit, Unabhängigkeit und Qualifikation von Prüfinstitutionen und unabhängigen Sachverständigen nach § 114 Abs. 4 SGB XI sowie die methodische Verlässlichkeit von Zertifizierungs- und Prüfverfahren).

Die MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der ambulanten Pflege vom 10.11.2009 ("MDK-Prüfanleitung") hat die "MDK-Gemeinschaft" erarbeitet. Sie dient der Erläuterung der Prüfkriterien für die Prüfer (und die Einrichtungen) und orientiert sich an den Erhebungsbögen vom 30.06.2009.
Die MDK-Prüfanleitung ist allerdings nicht eine Anlage zu den QPR, sondern hat weiterhin "nur" Empfehlungscharakter. Damit gibt es bislang weiterhin keine verbindliche und bundesweit einheitliche Bewertungssystematik für die Erhebungsbögen, entgegen den ursprünglichen Vorstellungen der Spitzenverbände der Pflegekassen.
Unabhängig hiervon ist diese Prüfanleitung ist nur dann 'bindend', wenn deren Inhalte und Fragestellungen sich auch auf die gesetzlichen Rahmenbedingungen und Verträge zurückführen lassen. Das dies nicht immer der Fall ist, haben wir schon frühzeitig in dem Artikel "Neue MDK Prüfanleitung" in der Häuslichen Pflege (Ausgabe 02/2001) beschrieben.

Die Pflege-Transparenzvereinbarung ambulant (PTVA) vom 29.01.2009 ist die Grundlage zur Veröffentlichung der Prüfergebnisse.

Gesetze

§ 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

Dieser Paragraph entspricht inhaltlich weitgehend den §§ 11, 28, 69 des SGB XI.

§ 132 Versorgung mit Haushaltshilfe
§ 132a Versorgung mit häuslicher Krankenpflege
§ 132b Versorgung mit Soziotherapie
§ 132d Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Grundlage zur Erbringung von Behandlungspflege ist der Versorgungsvertrag nach §§ 132 und 132a und evt. 132b SGB V und 132d SGB V, der mit den einzelnen Krankenkassen geschlossen wird.

Das heißt, es kann einen Vertrag mit der AOK des Bundeslandes geben und parallel einen inhaltlich anderen Vertrag, beispielsweise mit dem vdek (Zusammenschluß von ehemals VdAK und AEV) oder den BKK'en.

Dabei können sowohl inhaltliche Beschreibungen als auch das Preissystem und/oder die Preise für Leistungen voneinander abweichen.

Auch muss in den Verträgen eine Regelung zur Verpflichtung der Leistungserbringer zur Fortbildung enthalten sein, inklusive Strafmaßnahmen bei  Nichteinhaltung, wie bspw. Vergütungskürzungen oder auch der Entzug des Versorgungsvertrages.

Die Frage, wer was wo erbringen darf, ist somit in erster Linie über die Verträge nach den §§ 132 ff. pro Kasse geregelt. Erst danach können weitere Fragestellungen wie formale Qualifikation, etc. interessant sein. 

§ 135a Verpflichtung zur Qualitätssicherung

Hierin werden die "Leistungserbringer zur Sicherung und Weiterentwicklung der Qualität der von ihnen erbrachten Leistungen verpflichtet", wobei die "Leistungen dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse entsprechen und in der fachlich gebotenen Qualität erbracht werden" müssen.

§ 139a Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 hat ein fachlich unabhängiges, rechtsfähiges, wissenschaftliches Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen gegründet,  das zu Fragen von grundsätzlicher Bedeutung für die Qualität und Wirtschaftlichkeit der im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung erbrachten Leistungen tätig wird.

Weitere Bereiche

Viele weitere Gesetze, Regelungen und Vorschriften spielen auch unter Qualitätssicherungsaspekten eine wichtige Rolle und sollen hier nur ansatzweise aufgeführt werden.

In "stationären Einrichtungen" überprüft auch die Heimaufsicht die Qualität der Pflege. Näheres regeln die länderspezifischen Heimgesetze. Schwierig ist dabei die nicht immer klare Abgrenzung ambulant/stationär, besonders im Bereich des "Betreuten Wohnen".

Das Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten bei Menschen (Infektionsschutzgesetz) in der geänderten Fassung vom 19.06.2006 regelt den Infektionsschutz, sowie die dazu zu ergreifenden Schutzmaßnahmen und notwendigen Meldepflichten.

Die Technische Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA 250) regeln den Umgang mit „Biologischen Arbeitsstoffen“, darunter fallen auch alle Körperflüssigkeiten/-ausscheidungen.

Das Gesetz über Medizinprodukte (Medizinproduktegesetz) in der geänderten Fassung vom 25.11.2003 regelt den Umgang mit allen Medizinprodukten.

Die Medizinprodukte-Betreiberverordnung (MPBetreibV) ist die bekannteste Verordnung aus diesem Gesetz und regelt den Betrieb und die Betriebssicherheit der Medizingeräte.

Hinzu kommen noch Regelungen und Auflagen der lokalen Gesundheitsämter, wie z. B. Hygienevorschriften.